邢唷��>� CE���B������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������欹�� ��(bjbj�� 4,辝辝� 6�������`````����ttt8�$�4tk t����������$�!��$X `����� ``�% �F``���r^T^����愺�,}�����9F��; 0k ���$�$^�$`^x�������  ���k �������������������������������������������������������������������������$��������� &:  Medical Record #: ___________________________ Name: ____________________________________ DOB: _____________________________________ Adult Screening Form Because we recognize that many issues in today抯 society are not openly discussed, ___________________________ is routinely asking our patients to answer the following questions. The purpose of asking these questions is to help us give you the best care possible. This questionnaire is entirely voluntary and you may choose not to complete the form. I do not wish to complete this form. Signed: ___________________________ Date: ____________ If your answer to any of the following questions is YES, please put a mark in this box ( Have you been feeling sad, 揹own� or depressed? Have you lost interest in things you used to enjoy? Has your appetite changed? Has your sleep changed? Have you had thoughts of dying or hurting yourself in some way?If your answer to any of the following questions is YES, please put a mark in this box ( Do you think you抮e at risk for HIV, AIDS, or other Sexually Transmitted Diseases? Have you ever had a blood transfusion? Do you ever have sex without using a condom? Have you had a Sexually Transmitted Disease such as syphilis, gonorrhea, or chlamydia? Have you had sex with more than one partner within the past year? Have you ever used needles to inject drugs (other than insulin or drugs ordered by your clinician)? (This question is for women only.) Has it been longer than three years since the last time you had a Pap Test or have you ever been told that you had an abnormal Pap Test?If your answer to any of the following questions is YES, please put a mark in this box ( Do you often get tired easily? Do you often feel irritable? Do you often have problems falling or staying asleep? If your answer to any of the following questions is YES, please put a mark in this box ( Have you ever thought about cutting down on your alcohol or drug use? Have you ever become angry when other criticized your alcohol or drug use? Have you ever felt guilty about your drug or alcohol use? Have you ever used alcohol or drugs as an 揺ye opener� first thing upon waking? Has your drinking or drug use ever affected your relationships with your family, work, or school?If your answer to any of the following questions is YES, please put a mark in this box ( In the past year, have you been threatened, or felt controlled by your spouse, partner, or caretaker? Have you or your partner, spouse, or caretaker ever used physical force when you were arguing? Has your partner, spouse, or caretaker ever destroyed things that you care about? Are you ever afraid of your spouse, partner, or caretaker? Please help us understand how much pain you experience by answering the following questions: Do you experience pain or suffering? Never ( Some of the time ( Most of the time ( All of the time ( Are you currently taking medication(s) or using some type of treatment for pain relief? ( Yes ( No How would you rate the severity of your pain? Circle the words below that best reflect your current level of pain. No Pain Hurts a little bit Hurts a little more Hurts a whole lot Hurts really bad Do you want your doctor to talk with you about your pain? ( Yes ( No ** ( No intervention required ( Intervention recommended. See progress note. Clinician Signature: _________________________________________ Date: ________________________     http://www.acponline.org/practiceforms 67>_djkr������ < u      Q U m n s � � 屮谝疒茵腔棧棧寑r€f€f€XMh��h?nDCJaJh��h?nD5�6丆JaJh圷�hNk�5丆JaJh圷�hy#85�>*CJaJh圷�hy#85丆JaJh圷�hy#8CJaJh圷�hy#86丆JaJh圷�h翯�6丆JaJhNh翯�5丆JaJhNh翯�5丆JaJhNh翯�CJaJhNCJaJhNh翯�CJaJhNhbrcCJaJh)/�CJaJhoCJaJ7k����   s � � � 1 L d � � � Q x � � ����������������������� $IfgdK#T $IfgdNk�gdNk� $勑^勑a$gdy#8$a$gdy#8$a$gd翯�� � � � � � � � � � � � � � NO���tuvw����KLMN��蜱茜蚊得缑苊┟珧鐥绁墌pe~缑缥玫e胊hy#8h��hy#8CJaJ jo�h��hNk�CJaJh��hNk�CJaJh��hNk�5�6丆JaJh��h?nD5�6丆JaJh?nDh��hK#T>*CJaJ jo�h��hK#TCJaJh��hK#TCJaJh��hK#T5�6丆JaJh��hoCJaJh��h?nDCJaJ jo�h��h?nDCJaJ$� > � NO�������wnnnnnne $Ifgdy#8 $IfgdNk�~kd$$If杔4�攑�0�,+€��A t��0�6�������������4�4� la�lyt�� $IfgdK#T wx� C��NO�€wwwwwwwnnnn $IfgdK#T $Ifgdy#8~kd�$$If杔4�攑�0�,+€� A t��0�6�������������4�4� la�lyt�� f���rs���ypkpcZc剴^剴gd�!� & Fgd�!�gd�!�勑^勑gdy#8}kd4$$If杔�攑�0�,+�€A t��0�6�������������4�4� la�lyt�� $IfgdK#T ���23GH\]pq�������� O����FGab}���������蹴犴猪猪猪猪猪猪隧宽表⿶叐}rjfjfh鬚Sjh鬚SUhNh圷�CJaJh圷�CJaJhN5�6丆JaJhNhN5�6丆JaJ jo�hNCJaJhNCJaJh�!�h�!�5�6丆JaJh�!�h�!�>*CJaJh�!�h�!�CJaJ jo�h�!�CJaJh�!�h�!�5丆JaJh�!�CJaJh�!�hy#8CJaJ(��OP���E�����������$%&'����������������������$a$gdi xgdi xgdN�^�gdN & FgdN剟^剟gdN & Fgd�!�gd�!������%'(黧黧矬�hNh圷�CJaJhi xh鬚Sjh鬚SU'(�gdN21恏:pi x靶/ 班=!靶"癅#惏$惏%�靶皭 愋�$$If杔!vh#v�#vA:V 杔4攑 t��0�6+�,�5��5�Aa�lyt���$$If杔!vh#v�#vA:V 杔4攑 t��0�6+�,�5��5�Aa�lyt���$$If杔!vh#v�#vA:V 杔攑 t��0�6,�5��5�Aa�lyt��^ ���������666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666�6666666666�666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666�62���� 0@P`p€�����2(�� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€�8X�V~_HmH nH sH tH @`�@ ��NormalCJ_HaJmH sH tH DA`��D Default Paragraph FontRi@��R 0 Table Normal�4� l4�a� (k ��( 0No List j���j y#8� Table Grid7:V�0@矦@ �!� List Paragraph ^勑m$4@4 i x0Header  �H�$6�/�!6 i x0 Header CharCJaJ4 @24 i x0Footer  �H�$6�/�A6 i x0 Footer CharCJaJPK!檗�[Content_Types].xml瑧薔�0E鱄鼉�-J湶@%閭菐洽|廊�$韶钵UL襎B� l,�3鳛;鉹�得槣B+$�G]ミ7O侪V墎$�┇最� !)O赹齬虲$駓@摪磔�/瓂H*�橊劥�)戅祶鬟粖譛Db俙}"譹蹕擩讞枻肵^�)I`n蘀�紛p)�杵li筕[]�1M<斷绒彥O蠵擊6r�=瘔抸纆b營g吜u崘S賓b嘱€O缽嗕掘肦罝郢櫉反qu 痝嫎Z岸串o~俸lAp發x妏T0�+[}`j纂鹾絲A�帮儲V�2虵蒳朄鰍瀡分�5\|夻蕼汰Nвle瞂�ds趈cs倭惻7琊嵨f坊赅 肉W琊�+唻7爤唁`�陲g� 葮稠J�雷j|唫h(�驞-姷咩� dX�﹊J曝�(钼x$(� �:隶;渌�!� I_蠺到S 1w犍鳢�?E��?勉?ZB为m渼錟/魁煜��?瀪篁�誼Y�'奎鼀5襣&螊/燑鲮蓩�>籊餗丟e鴲艱�眢3Vq%'#q��域娡$�8翚K秊�敉)f檞9:牡�澹 x}r�x墘�渨⒇顁�:\TZaG�*檡8I耲鎎R祈c|X呕�强絀 u3KG駈D1�NIB襰鼆� 眍R曦u楘侹>V�.EL+M2�#'歠嫸i ~橵� l硔u8z�篐� �*�鏄�:�(W�鈽� ~J攘T鴈\O*餿HG絸HY垫�}KN吡P�*菥甩眿�T鸭�9/#辐A7聁Z��$*c?��韖U咤n嗚w�N蝴%幓O�穒鑸4 =3炯N�績)cbJ u�4峦(Tn酸� 7斒_?異鹠-贈皗U逄鰤B�w�襷消╪湐鞘�"Z x娬J躗氺p;嫇熟 劐辿/�<�P;檸,)''K蠶踜5棝騫邛苝N喦8疜軬b耬摨� 鸖撡d洯\17 阷鮝�>ОSR!�枒 3晠K4'+�r蘻Q TT3I辈琉疘vt]K芻猥渤K#趘�5+D�眽厍鄜獱O@%\w槉燺鄋N[跮古9K候崢临q桃g錠炆n R!儁+�篣蕁�;�*&�/H時�蟃邀 �>��>\ 宼Υ=.T摹 �觖S; Z鄜�!ㄠ傏�銹��9gi槾咰ぺ�!�# B鰻,欒;匵=刍,I�2UW�9$l╧嗒捋=Aj挄�;顊朅79鍇s*Y摈�;浱爺[嘙C撣�県f华]o栫{oY=1k�yV骋V惺隐5E8鏥k+譁扑蚛8疴计0X4D)�!!��?*|f縱� u洒《"鴛A谸T_矋��帬q矁6�4)k诂u襐�7� 顃 �'尛%;嬁蟟膦9s�9箈懫�,熵趲-45x鰀娐�8?�菢蟙�/Y|t�� &LIL饾J`琛& �-G硉�/��PK! 褠煻'theme/theme/_rels/themeManager.xml.rels剰M �0匃倃oo雍�&輬协�勪5 6?$Q祉 �,.嘺緳i粭澤c2�1h�:闀q毩m胳嶡RN壻;d癭値o7�g慘(M&$R(.1榬'J摐袏T鶂�8V�"&A然蠬鱱}狇�|�$絙{�朠�除8塯/]As賲(⑵锑#洩L蔥汉倪��PK-!檗�[Content_Types].xmlPK-!ブх�6 0_rels/.relsPK-!ky���theme/theme/themeManager.xmlPK-!0軨)���theme/theme/theme1.xmlPK-! 褠煻'� theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]� (&,���� 5558� ��( � �'( 餖�# � 喠帕@����€€€�饞��0�( � �養 �S ���� ?�� � � � � � � � � &)� � � � � � � � � &)�.�.甏O���������:m_姚\���������薞|j$zH��������� YBpHO���������勑剺⺗勑`剺�.€劆剺⺗劆`剺�.�刾凩�^刾`凩�.€凘 剺⺗凘 `剺�.€�剺⺗�`剺�.�勦凩�^勦`凩�.€劙剺⺗劙`剺�.€剙剺⺗剙`剺�.�凱凩�^凱`凩�.剟剺⺗剟`剺﨩JPJQJ^Jo(佛€凾剺⺗凾`剺﨩JQJ^Jo(o€ �$ 剺⺗�$ `剺﨩JQJo(ю€ 勽 剺⺗勽 `剺﨩JQJo(佛€勀剺⺗勀`剺﨩JQJ^Jo(o€ 剶剺⺗剶`剺﨩JQJo(ю€ 刣剺⺗刣`剺﨩JQJo(佛€�4剺⺗�4`剺﨩JQJ^Jo(o€ �剺⺗�`剺﨩JQJo(ю凾剺⺗凾`剺�.€�$ 剺⺗�$ `剺�.�勽 凩�^勽 `凩�.€勀剺⺗勀`剺�.€剶剺⺗剶`剺�.�刣凩�^刣`凩�.€�4剺⺗�4`剺�.€�剺⺗�`剺�.�勗凩�^勗`凩�.剟剺⺗剟`剺�.€凾剺⺗凾`剺�.��$ 凩�^�$ `凩�.€勽 剺⺗勽 `剺�.€勀剺⺗勀`剺�.�剶凩�^剶`凩�.€刣剺⺗刣`剺�.€�4剺⺗�4`剺�.��凩�^�`凩�. YBp薞|j�.�.:m_��������������������         咮�                          �y#8�5:?nDN鬚SK#TC2Ubrc梠koi xsT~圷�8'�%'�)/���翯�����Nk��!�晊���� � �@€(0@��Unknown������������G��*郃x� �Times New Roman5�€Symbol3.� �*郈x� �Arial;�€Wingdings?=� �*郈x� �Courier NewA���$B�Cambria Math"��鹦h漴卅4g� � !���x�亗r0� � 3��HP� ?����������������������翯�2!xx� ��� Akila Berry Windows User    �鄥燆鵒h珣+'迟0x��������  4 @ LX`hp� Akila Berry Normal.dotmWindows User3Microsoft Office Word@@瀠愲�@^秓,}�� �胀諟.摋+,0 hp���� ���� � �� American College of Physicians�   Title ������ !"#$%&'()*+,-./01���3456789���;<�=>?@A������D���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������Root Entry�������� �F�.�,}�F€Data ������������1Table����%WordDocument����4,SummaryInformation(������������2DocumentSummaryInformation8��������:CompObj������������r���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ���� �F Microsoft Word 97-2003 Document MSWordDocWord.Document.8�9瞦